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last update 2012年05月24日木曜05時02分33秒
歯列矯正治療同意書のサンプル 2009年7月
以下2009年7月時点での歯列矯正同意書のサンプルです、最後に術者と患者さん双方のサインを頂きます。
歯列矯正治療を受ける皆さまへ
矯正治療の目的は、お口の健康を回復、増進させ、ひいては全身の健康、見ための改善による心の健康を得ることであると考えております。
より良い健康、スマイルを獲得するために必要な用件として患者さんの理解と協力が必要になります。
矯正歯科治療に必用な要件及びリスクについて治療中止されるほどの重大な事態は滅多に起こりませんが、治療を受けるかどうか決定する際には、以下を読んでお考え下さいどのような矯正治療でも患者さんの協力なしでは成功しません、私達術者は、患者さんに最適であると考える矯正装置の選択、及び長い矯正治療期間中に断片的に限られた治療時間内にその装置の機能を可能な限り保つことのみしかできません。
矯正治療に必要な要件一番の目標「より良い健康、スマイルを獲得する」という意識を共有していただきたいと考えております。
治療に必要であると術者に宣言された事を忠実に実行していただきます。
例えば、歯ブラシによる歯面清掃、治療にゴムの必要な場合そのゴムの定期的な交換、ヘッドギア装置が治療に必要な場合そのヘッドギア装置の確実な装着、口の中の悪習癖を取り除くトレーニング等です。
矯正治療におけるリスク1)矯正歯科治療もまた他の医療と同じく、すべての結果についての完全な保障は出来ません、すべての結果をあらかじめ予期することもできません。
患者さんの先天的な原因による治療制限などのため、すべての人々に一定の利益を与えるということはできません。
いかなる矯正歯科治療であっても、患者さんの治療に対する反応までは計ることができません。
2)矯正装置をつけると、歯みがきが難しくなります、歯みがき指導を致しますが歯みがきを怠ったり糖分を多量に継続して摂取したりした場合、虫歯や歯周病に罹患する確率が高まります。
3)診断により抜歯が必要となった場合に抜歯をする事によるリスクがあります。
4)診断により抜歯をせずに治療開始となった場合でも治療継続に抜歯が必要になる場合があります。
5)骨と歯の根が癒着(ゆちゃく)していて動かない歯がたまにあります、特に骨の中に埋まっている歯を引っ張り出す処置が必要な場合等に遭遇します。
6)矯正装置の材質によりアレルギーを起こす事があります、材質変更が不可能な場合、矯正装置の再選択のため再診断が必要となる場合があります。
7)矯正治療期間は、診断時に予定したものを超えてしまう可能性があります、診断により算出する矯正治療期間は年齢、性別、骨の状態、必要とされる歯の移動量を定量し一切治療の停滞を考慮に入れずに考えます、しかし、患者さん個人個人の歯の移動に必要な力やその一定期間における移動量は事前に検証できません、また治療間隔が守られなかったり、装置が高頻度で壊れたり、歯みがきが悪く歯みがき指導に費す時間が長くなったりした場合は考慮に入れられていませんのであくまでも一般的な矯正治療における期間を算出してお知らせしています。
8)骨や血液、内分泌腺の疾患は矯正治療に悪影響を及ぼします。
9)矯正治療による不快感は残念ながら定量できていません、人それぞれ異なり、装置の内容によっても異なりますが、通常、不眠に悩んだりする程の不快感はありません。
10)矯正装置は大抵様々な小さい部品から構成されています、装置が壊れた時に誤って飲み込んだり吸い込んだりすると、口腔内に炎症や外傷を生じることがあります。弛んだり破損したりした装置によって、あるいは口をぶつけたりすることによって、頬や唇は傷ついたり炎症を起こしたりすることがあります。
11)矯正治療による歯の移動中に歯の根が短くなる方もいます、通常問題ない 場合が多いですがまれにその歯の寿命や安定性を脅かすことがあります。
12)顎関節症は矯正治療により改善される場合もありますが悪化する場合もあ ります。
13)歯の神経が無くなっている歯やダメージを受けているはを矯正治療により 移動した場合、炎症をおこすことがありますがその場合は歯の根の治療が 必要となります、最悪の場合抜歯に至る事もあります。
14)既に歯周病に罹患した既往がある方は歯を支持している骨の量が少なくなっ ておりますが矯正治療による歯の移動によりかみ合わせが一時的に変化し その歯にかかる荷重が重くなった場合、再び歯の支持組織に歯周炎症が発 生する可能性があります。
15)矯正治療により獲得した歯並びを永遠に全く治療終了直後の状態と同じに 保つことは不可能です、確実な保定装置の装着及び定期検査がある程度の 歯並びの安定性を得る唯一の方法ですが、顎の骨の変化(垂直的な成長)は 生涯続くのでそれに伴うかみ合わせの変化は個人差があり予測不可能です。 特に親知らずがはえて来た場合、顎の骨の変化(垂直的な成長)は著しくな ります。
16)舌の通常運動以外の運動あるいは大きさの変化、頬の通常以外の運動、口 からの高頻度な呼吸、あるいは自然の口の中にある人間の組織以外の物で の刺激は矯正治療終了後の歯並びの安定性に非常に影響をあたえます。
17)矯正治療前あるいは矯正治療中に虫歯や歯周病を治療する目的で修復され た歯や形態異常の歯は矯正治療後の新しい正しいかみ合わせにあわせる為 に適当な時期に治療が必要となる事があります。
18)矯正治療と共に外科手術が必要な場合は、大抵、外科専門医との連携治療 になります、外科治療に伴うリスクに付いては外科専門医からの情報提供 により判断していただきます。
同意書
私は、歯列矯正治療を受けるにあたって様々な潜在的なリスクを承知しました、またそのリスクがまれにではあるが現実となる可能性についても理解しました。
そして実際の結果が当初予測した物と異なる場合がある事も承知しました。
私は、私の矯正治療記録を、検査、研究あるいは教育目的で学術発表に使用したり、他の患者さんの治療の動機づけ等に使用する事に同意します。
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